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医务社工+社区社工——打造多学科联动服务新路径

时间:2018-07-20 17:48:52  来源:社工办  作者:黄铖煜 金妍艳

在十九大报告中习近平同志指出,实施健康中国战略要完善国民健康政策,为人民群众提供全方位全周期健康服务。720日,社工办在虎踞关社区居委会的大力支持下,联合医生、护士等专业团队,开展了社区高龄患者入户探访的活动,首次尝试将院内社工服务延伸至患者社区和家庭。

活动前期,社工办积极联系相关科室的专业医护人员,组建了一支院外探访服务多学科团队。虎踞关社区的黄主任、朱副书记通过社区排查,挑选了3户有医疗需求的居民。本次多学科团队中包含了社工办的医务社工、老年消化科护士长范云霞,护士张玉玺、肿瘤科王榕生主任、营养科曾珊主任,以及仁医志愿者。值得一提的是,本次团队中有不少是党员志愿者,还有近70岁的离退休志愿者。

上午9时许,在社区黄主任和朱副书记的带领下,大家前往第一户老人家中。91岁的陈奶奶是一位退休教师,独居在家,老伴生病去世不足半年,自己也罹患脑梗、关节炎、贫血等老年慢性病。进屋后,社工对老人的个人基本情况和生活作息进行了相关了解,并留下了联系方式,希望老人如有需要可及时联系;护士为老人做了血压、疼痛感等基本检查,并进行了生活自理情况和营养情况的评估;肿瘤科王主任就老人今后的生活注意事项给出了详细的建议。陈奶奶对大家的到来非常感谢,临行前紧紧握住社工的手说:“现在医院还会到我家里关心我,真的太感谢了,欢迎你们再来看看我!”

结束了第一户的走访,大家前往了第二户家庭,服务对象是70岁的储爷爷。储爷爷十几年来饱受舌癌和放疗副作用的煎熬,一定程度上影响了正常生活,身心都在与病痛做斗争。在交谈中,社工对的储爷爷的个人和生活情况做了基本评估;医护人员为储爷爷近期的情况进行了相关的了解,给予了一些生活和用药方面的建议,并为其更新了药方。

将近中午,天气炎热,家访小队都汗湿了衣服,但是没有停下脚步,大家来到了第三户老人家里。卜爷爷今年82岁高龄,肾脏功能不全并患有肝癌。肿瘤科王主任详细地阅读了储爷爷的以往的病历报告和处方报告,医护人员共同向老人及家属进行了心脏病、高血压等慢性病的饮食、控盐控油等日常生活指导。 

本次家访活动是我院医务社工首次联合社区社工,转变服务理念,创新服务模式,优化服务内容,以多学科多领域合作的形式将院内服务延展至患者家庭,通过医院-社区-家庭三者联动,有效整合区域卫生资源,促进优势医疗资源和服务重心下移,切实解决居家老人健康需求问题。医疗团队将会为老人做持续性地跟踪回访,让服务能够常态化、项目化地有序运作。